Hiperplasia Prostatica Benigna: Guia para el EUNACOM
Epidemiologia y fisiopatologia
La hiperplasia prostatica benigna (HBP) es la neoplasia benigna mas frecuente en el hombre. Se caracteriza por la proliferacion del estroma y epitelio de la zona transicional de la prostata, que produce obstruccion mecanica del tracto de salida vesical. La prevalencia aumenta con la edad: afecta al 50% de los hombres entre 51 y 60 anos, al 70% entre 61 y 70 anos, y a mas del 80% de los mayores de 80 anos.
La fisiopatologia involucra dos componentes: un componente estatico (compresion mecanica por el crecimiento del adenoma) y un componente dinamico (aumento del tono del musculo liso prostatico mediado por receptores alfa-1-adrenergicos). Esta distincion es clave para entender el tratamiento farmacologico: los alfabloqueadores actuan sobre el componente dinamico (alivio rapido) y los inhibidores de 5-alfa-reductasa sobre el componente estatico (reducen volumen prostatico a largo plazo).
Los factores de riesgo establecidos son la edad avanzada y la presencia de androgenos (testosterona y dihidrotestosterona). Los eunucos prepuberales NO desarrollan HBP. La dihidrotestosterona (DHT), formada por la enzima 5-alfa-reductasa tipo 2, es el principal androgeno intraprostático y el blanco de los inhibidores de 5-alfa-reductasa (finasteride, dutasteride).
Presentacion clinica: sintomas del tracto urinario inferior (STUI)
Los sintomas se clasifican en obstructivos (de vaciamiento) e irritativos (de llenado):
| Sintomas obstructivos (vaciamiento) | Sintomas irritativos (llenado) |
|---|---|
| Chorro debil y delgado | Urgencia miccional |
| Goteo terminal | Frecuencia urinaria aumentada |
| Pujo abdominal para orinar | Nicturia (2 o mas veces por noche) |
| Chorro intermitente | Incontinencia de urgencia |
| Sensacion de vaciamiento incompleto | Dolor suprapubico |
Score IPSS (International Prostate Symptom Score)
El IPSS es un cuestionario estandarizado de 7 preguntas (puntaje 0-35) mas una pregunta de calidad de vida, que permite clasificar la severidad de los sintomas:
- Leve: IPSS 0-7 → Observacion y seguimiento (watchful waiting)
- Moderada: IPSS 8-19 → Tratamiento farmacologico
- Severa: IPSS 20-35 → Tratamiento farmacologico combinado o cirugia
Pearl EUNACOM:
El IPSS es el instrumento estandar para cuantificar sintomas urinarios bajos. Es fundamental para guiar la decision terapeutica. Un IPSS leve (0-7) puede manejarse con observacion, mientras que moderado (8-19) y severo (20-35) requieren tratamiento activo.
Evaluacion diagnostica
La evaluacion del paciente con sospecha de HBP incluye:
- Historia clinica y IPSS: Severidad de sintomas y calidad de vida
- Tacto rectal: Tamano prostatico (grados I-IV), consistencia (fibroelastica en HBP), simetria, surco medio, nodulos (sospecha de cancer). La HBP produce aumento SIMETRICO, consistencia fibroelastica, surco conservado
- Antigeno prostatico especifico (APE): Normal <4 ng/mL en general. Puede estar elevado en HBP (por volumen). Relacion APE libre/total >25% sugiere HBP; <10% sugiere cancer
- Creatinina: Descartar insuficiencia renal obstructiva
- Sedimento urinario: Descartar hematuria e infeccion
- Ecografia vesicoprostatica: Volumen prostatico, residuo postmiccional (patologico si >100-150 mL), descartar litiasis vesical
- Uroflujometria: Flujo maximo (Qmax). Normal >15 mL/s. Obstructivo <10 mL/s
Pearl EUNACOM:
En el tacto rectal, la HBP produce prostata aumentada de tamano con consistencia fibroelastica, superficie lisa y surco medio conservado. Un nodulo duro, irregular o asimetria marcada obliga a descartar cancer prostatico mediante biopsia (independiente del valor de APE).
Tratamiento farmacologico
El tratamiento farmacologico esta indicado cuando los sintomas afectan la calidad de vida (IPSS moderado o severo):
| Farmaco | Mecanismo | Inicio de accion | Efectos adversos |
|---|---|---|---|
| Tamsulosina, doxazosina (alfa-1-bloqueadores) | Relajan musculo liso prostatico (componente dinamico) | Dias a semanas | Hipotension ortostatica, mareo, eyaculacion retrograda, sindrome del iris floppy |
| Finasteride, dutasteride (inhibidores 5-alfa-reductasa) | Reducen DHT, disminuyen volumen prostatico 20-30% | 3-6 meses | Disfuncion erectil, disminucion de libido, ginecomastia. Reducen APE un 50% |
| Terapia combinada (alfa-bloqueador + inhibidor 5-AR) | Ambos componentes | Rapido + sostenido | Suma de efectos adversos |
| Inhibidores de fosfodiesterasa 5 (tadalafilo) | Relajan musculo liso prostatico y vesical | Semanas | Cefalea, rubor. Util si coexiste disfuncion erectil |
Pearl EUNACOM:
Los inhibidores de 5-alfa-reductasa reducen el APE a la mitad. En un paciente en tratamiento con finasteride, el valor real de APE se estima multiplicando por 2. Si el APE ajustado supera 4 ng/mL, se debe sospechar cancer y realizar biopsia.
Tratamiento quirurgico
La cirugia esta indicada cuando hay fallo del tratamiento medico o indicaciones absolutas:
Indicaciones absolutas de cirugia
- Retencion urinaria aguda recurrente (fallo de retiro de sonda tras tratamiento medico)
- Infecciones urinarias recurrentes atribuibles a la obstruccion
- Hematuria macroscopica recurrente de origen prostatico
- Litiasis vesical secundaria a obstruccion
- Insuficiencia renal obstructiva (hidronefrosis bilateral)
- Diverticulos vesicales grandes
Opciones quirurgicas
- RTU de prostata (reseccion transuretral): Gold standard para prostatas de 30-80 gramos. Via endoscopica. Complicacion clasica: sindrome post-RTU (hiponatremia dilucional por absorcion de liquido de irrigacion hipotonico)
- Prostatectomia abierta (adenomectomia): Prostatas >80-100 gramos. Via suprapubica (Freyer) o retropubica (Millin)
- Enucleacion con laser de holmio (HoLEP): Alternativa a prostatectomia abierta para prostatas grandes. Menor sangrado y estadia hospitalaria
- Fotovaporizacion con laser verde: Util en pacientes anticoagulados por menor riesgo de sangrado
Si quieres reforzar estos conceptos con preguntas adaptadas a tu nivel, puedes practica adaptativa que prioriza tus areas debiles para maximizar tu preparacion en temas quirurgicos del EUNACOM.
Complicaciones de la HBP no tratada
La obstruccion cronica del tracto de salida vesical puede conducir a multiples complicaciones:
- Retencion urinaria aguda: Incapacidad subita de orinar. Precipitada por farmacos (anticolinergicos, simpaticomiméticos, opioides), frio, alcohol, inmovilizacion
- Retencion urinaria cronica: Residuo postmiccional elevado persistente, puede producir incontinencia por rebosamiento (paradojica)
- Infecciones urinarias recurrentes: Por estasis urinaria
- Litiasis vesical: Formacion de calculos por estasis
- Hematuria: Por congestion venosa prostatica
- Hidronefrosis bilateral e insuficiencia renal: Por presion retrograda cronica (uropatia obstructiva)
- Hipertrofia del detrusor y descompensación vesical: Inicialmente el detrusor se hipertrofia para vencer la obstruccion (trabeculacion, celdillas, diverticulos). Luego se descompensa con atonia vesical
Pearl EUNACOM:
La incontinencia por rebosamiento (paradojica) en un hombre anciano debe hacer sospechar retencion urinaria cronica por HBP. El globo vesical palpable y la ecografia con gran residuo postmiccional confirman el diagnostico. La sonda Foley con drenaje lento (no mas de 500 mL por vez) es el manejo inicial.
Diagnostico diferencial: HBP vs cancer prostatico
Es fundamental distinguir la HBP del cancer prostatico, ya que pueden coexistir:
| Caracteristica | HBP | Cancer prostatico |
|---|---|---|
| Zona de origen | Zona transicional (periuretral) | Zona periferica (70%) |
| Tacto rectal | Aumento simetrico, fibroelastica, surco conservado | Nodulo duro, irregular, asimetrico, surco borrado |
| APE | Puede estar elevado (proporcionalmente al volumen) | Elevado. APE libre/total <10% sospechoso |
| Sintomas iniciales | STUI obstructivos e irritativos tempranos | Frecuentemente asintomatico en etapas tempranas |
Preguntas de practica: Hiperplasia Prostatica Benigna
Cual es el tratamiento farmacologico mas adecuado para este paciente?
Cual es la conducta mas adecuada a seguir?