Litiasis Renal: Guia GES para el EUNACOM
Epidemiologia y relevancia en Chile
La litiasis urinaria es una de las patologias urologicas mas frecuentes, con una prevalencia estimada del 10-15% en la poblacion general. En Chile, la urolitiasis esta incluida en el regimen de Garantias Explicitas en Salud (GES) para personas de 18 anos y mas, lo que garantiza acceso a diagnostico, tratamiento y seguimiento. La tasa de recurrencia sin medidas preventivas es de aproximadamente 50% a los 5 anos y 80% a los 10 anos, lo que hace que el estudio metabolico y la prevencion sean fundamentales.
El colico renal es la presentacion clinica mas frecuente y una de las causas mas comunes de consulta en urgencias. Se estima que el 12% de los hombres y el 6% de las mujeres presentaran al menos un episodio de colico renal durante su vida. La relacion hombre:mujer es de 2-3:1, con un pico de incidencia entre los 30 y 50 anos.
Los factores de riesgo mas importantes son la baja ingesta hidrica, dieta rica en sodio y proteina animal, antecedentes familiares, obesidad, diabetes mellitus, sindrome metabolico, hiperparatiroidismo primario, acidosis tubular renal tipo I e infecciones urinarias recurrentes (especialmente por bacterias productoras de ureasa como Proteus mirabilis).
Tipos de calculos urinarios
La composicion del calculo determina tanto la estrategia terapeutica como la prevencion de recurrencia:
| Tipo de calculo | Frecuencia | pH urinario | Caracteristicas |
|---|---|---|---|
| Oxalato de calcio | 70-80% | Cualquiera | Mas frecuente. Radiopacos en Rx. No se disuelven con terapia medica |
| Fosfato de calcio | 5-10% | Alcalino (>7.0) | Asociado a acidosis tubular renal tipo I e hiperparatiroidismo. Radiopacos |
| Acido urico | 5-10% | Acido (<5.5) | Radiolucidos en Rx simple. Se pueden disolver con alcalinizacion urinaria (pH 6.5-7.0) |
| Estruvita (MAP) | 5-15% | Alcalino (>7.0) | Calculos coraliformes. Asociado a ITU por Proteus (ureasa positivo). Radiopacos |
| Cistina | 1-2% | Acido | Cistinuria hereditaria (autosomica recesiva). Ligeramente radiopacos. Cristales hexagonales tipicos |
Colico renal: presentacion y diagnostico
El colico renal se presenta como dolor lumbar severo de inicio subito, tipo colico (fluctuante en intensidad), que irradia clasicamente siguiendo el trayecto ureteral: desde el angulo costovertebral hacia el flanco, fosa iliaca, region inguinal y genitales externos (testiculo o labio mayor ipsilateral). El paciente tipicamente se encuentra inquieto y no logra encontrar posicion antialgica, a diferencia del paciente con irritacion peritoneal que permanece inmovil.
Estudio diagnostico
- PieloTAC sin contraste: Gold standard. Sensibilidad y especificidad >95%. Detecta todos los tipos de calculos incluyendo acido urico
- Ecografia renal: Primera linea en embarazadas y ninos. Detecta hidronefrosis pero no visualiza bien calculos ureterales
- Radiografia simple de abdomen (KUB): Util para seguimiento de calculos radiopacos ya conocidos. No detecta acido urico ni cistina
- Sedimento urinario: Microhematuria en 80-90% de los colicos renales. pH urinario orienta al tipo de calculo
- Laboratorio: Creatinina (funcion renal), hemograma (descartar infeccion), PCR si sospecha infecciosa
Pearl EUNACOM:
El PieloTAC sin contraste es el examen de eleccion para el diagnostico de litiasis urinaria. Es el unico metodo que detecta TODOS los tipos de calculos, incluyendo los de acido urico (que son radiolucidos en Rx simple). La ecografia es la alternativa en embarazadas.
Tratamiento del colico renal
Manejo analgesico
- AINE (primera linea): Ketorolaco 30 mg IV o diclofenaco 75 mg IM. Reducen edema ureteral y espasmo. Superiores a opioides
- Opioides (segunda linea): Tramadol o morfina si AINE insuficientes o contraindicados
- Metamizol: Alternativa con efecto analgesico y antiespasmódico
- NO se recomienda: Hiperhidratacion forzada en el episodio agudo (puede empeorar el dolor)
Terapia medica expulsiva (TME)
Para calculos ureterales de 5-10 mm sin complicaciones, se puede intentar la expulsion espontanea con:
- Tamsulosina 0.4 mg/dia (alfabloqueador): relaja musculo liso ureteral, aumenta tasa de expulsion en 30%
- Analgesia ambulatoria con AINE
- Ingesta hidrica abundante (fuera del episodio agudo)
- Control imagenologico a las 2-4 semanas
Probabilidad de expulsion espontanea segun tamano
| Tamano del calculo | Probabilidad de expulsion | Conducta |
|---|---|---|
| <5 mm | 68-98% | TME, control a 4 semanas |
| 5-10 mm | 25-53% | TME con tamsulosina, control a 2-4 semanas |
| >10 mm | <10% | Intervencion quirurgica (ureteroscopia o LEOC) |
Pearl EUNACOM:
Los AINE son superiores a los opioides para el colico renal y son la primera linea de tratamiento. La tamsulosina aumenta la tasa de expulsion en calculos de 5-10 mm. Calculos mayores de 10 mm rara vez se expulsan espontaneamente y requieren intervencion.
Tratamiento quirurgico de la litiasis
La seleccion del procedimiento depende del tamano, localizacion y composicion del calculo:
- Litotripsia extracorporea por ondas de choque (LEOC): Calculos renales y ureterales proximales de 5-20 mm. No invasiva. Contraindicada en embarazo, coagulopatia y obstruccion distal
- Ureteroscopia (URS): Calculos ureterales de cualquier ubicacion. Gold standard para calculos ureterales distales. Permite litotripsia laser intracorporea
- Nefrolitotomia percutanea (NLP): Calculos renales >20 mm, calculos coraliformes, fallo de LEOC. Requiere acceso percutaneo al sistema colector
- Cirugia abierta/laparoscopica: Casos excepcionales con anatomia compleja o calculos de gran tamano
Urgencias urologicas en litiasis
Las siguientes situaciones requieren derivacion urologica de URGENCIA:
- Pionefrosis (litiasis obstructiva + infeccion): Fiebre + colico renal = drenar PRIMERO (cateter doble J o nefrostomia), antibioticos IV y diferir litotripsia
- Anuria obstructiva: Calculo bilateral o en rinon unico
- Insuficiencia renal aguda obstructiva
- Dolor intratable a pesar de analgesia optima
Pearl EUNACOM:
Fiebre + colico renal = PIONEFROSIS hasta demostrar lo contrario. El manejo es drenar la via urinaria (cateter doble J o nefrostomia) + antibioticos IV. NUNCA realizar litotripsia sobre un rinon infectado y obstruido.
Estudio metabolico y prevencion
El estudio metabolico esta indicado en litiasis recurrente (2 o mas episodios), calculos bilaterales, calculos en edad pediatrica, rinon unico o antecedentes familiares de litiasis. Incluye:
- Orina de 24 horas: volumen, calcio, oxalato, acido urico, citrato, sodio, creatinina, pH
- Sangre: calcemia, fosfemia, acido urico, PTH (si hipercalcemia), creatinina
- Analisis cristalografico del calculo (si disponible)
Medidas preventivas generales
- Ingesta hidrica: Diuresis >2 litros/dia (medida MAS importante)
- Dieta: Reducir sodio (<2 g/dia), proteina animal moderada, ingesta normal de calcio (1000-1200 mg/dia)
- Citrato de potasio: En hipocitraturia y calculos de acido urico (alcaliniza orina)
- Tiazidas: En hipercalciuria idiopatica (reducen calciuria)
- Alopurinol: En hiperuricosuria con calculos de oxalato de calcio o acido urico
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Preguntas de practica: Litiasis Renal
Cual es el manejo inicial mas adecuado para este paciente?
Cual es la medida terapeutica mas importante para prevenir la recurrencia?